Ledvični kamni

Ocenjuje se, da ima 3-5% ljudi vsaj enkrat v življenju klinične simptome ledvičnih kamnov. Gre torej za precej pogosto težavo, ki se poleg tega rada ponavlja. Po prvem napadu obstaja namreč kar 60% verjetnost ponovitve v naslednjih desetih letih, vsak nov napad pa ta odstotek še dodatno poveča.

Naloga ledvic je filtriranje krvi. Iz krvi, ki v ledvico priteka po arteriji, se v ledvični meh izločijo odvečna voda in odpadne snovi – to imenujemo urin. Preostanek krvi se prek ledvične vene vrne nazaj v krvni obtok, urin pa prek sečevoda odteka v mehur in se izloči iz telesa.
V ledvičnem mehu začnejo nastajati kamni, kadar se v urinu poveča koncentracija nekaterih snovi, predvsem kalcija, oksalata in urata. To je lahko posledica povečanega izločanja teh snovi ali pa zmanjšane količine urina. Ko koncentracija snovi preseže določeno vrednost, se snov v urinu namreč ne more več raztapljati, zato se iz njenega presežka začnejo tvoriti kristali, ki se povezujejo v večje skupke in postopno rastejo do velikosti kamnov.
Kamni sicer lahko nastanejo tudi v sečevodu ali mehurju. Če ne poznamo točne lokacije nastanka, jim zato pravimo kar sečni kamni.

Poznamo različne vrste kamnov:

1. Kalcijevi kamni so najpogostejši in zavzemajo 75-85% vseh kamnov. Ponavadi so zgrajeni iz kalcija in oksalata, redkeje iz kalcija in fosfata. V večini primerov vzroka za pojav kalcijevih kamnov ne najdemo, lahko pa nastanejo zaradi sledečih razlogov:

- povečane koncentracije kalcija v urinu, ki je lahko povezana npr. z:

• uživanjem premalo tekočin in posledično dehidracijo, ki povzroči prekomerno koncentriranost urina (kamni so zato pogostejši v poletnih mesecih in toplejših državah);
• prekomernim uživanjem soli (natrijevega klorida), saj natrij posredno zviša količino kalcija v ledvicah;
• prekomernim delovanjem ščitnice ali obščitnic;
• kostnimi metastazami;
• nekaterimi ledvičnimi boleznimi (npr. ledvično tubulno acidozo);
• dolgotrajno imobilizacijo (npr. ležanjem po poškodbi ali operaciji);
• jemanjem nekaterih zdravil;
• preveliko koncentracijo klorida (negativni naboj klorida in pozitivni naboj kalcija se v telesu med seboj uravnovesita, zato lahko v primeru presežka klorida kompenzacijski mehanizmi sprožijo tudi povečanje koncentracije kalcija)
• nekaterimi operacijami prebavil (npr. obvodom želodca);
• kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi (Chronovo boleznijo, ulceroznim kolitisom);
• kronično drisko;
• drugimi črevesnimi stanji, ki vplivajo na absorpcijo kalcija in vode v črevesju, s čimer povečajo koncentriranost urina.

- povečane koncentracije oksalata v urinu, ki je lahko povezana npr. z:

• dednim kopičenjem oksalata v urinu;
• uživanjem živil z visoko vsebnostjo oksalata;
• hudim pomanjkanjem vitamina B6;
• povišanim nivojem moških spolnih hormonov;
• nekaterimi črevesnimi boleznimi, npr. sindromom kratkega črevesja;
• pomanjkanjem bakterije, imenovane Oxalobacter formigenes, ki v črevesju razgrajuje oksalat, zaužit s hrano.

- nizkih vrednosti citrata v urinu, ki so lahko povezane npr. s:

• pomanjkanjem kalija ali magnezija;
• ledvično tubulno acidozo;
• okužbami sečil;
• ledvično odpovedjo;
• kronično drisko.

Citrat je sicer substanca, odgovorna za odstranitev odvečnega kalcija v telesu, hkrati pa deluje tudi kot zaviralec pretvorbe kalcijevih kristalov v kamne. Pomanjkanje citrata v urinu je pomemben dejavnik tveganja za pojav kalcijevih pa tudi uratnih kamnov in najverjetneje vpliva na nastanek približno tretjine vseh ledvičnih kamnov.

2. Struvitni kamni (10-15% vseh kamnov) so zgrajeni iz magnezijevega amonijevega sulfata. Povezani so z bakterijskimi okužbami sečil in so običajno posledica uroloških obolenj, ki povzročajo zastajanje seča.

3. Uratni kamni (5-8%) nastajajo iz sečne kisline. Pogosteje se pojavijo pri bolnikih s putiko, inzulinsko rezistenco, sladkorno boleznijo, metabolnim sindromom ali kot posledica uživanja visoko beljakovinske prehrane. Manj pogosti dejavniki tveganja vključujejo stradanje, zastrupitev s svincem, nekatere redkejše vrste anemij, zdravljenje nekaterih vrst raka (npr. levkemij, limfomov, multiplega mieloma), kronično drisko in uživanje večjih količin alkohola.

4. Cistinski kamni (1%) so povezani s prirojenimi motnjami v absorpciji cistina v ledvicah, ki vodijo v povečano koncentracijo cistina v urinu.

5. Ksantinske kamne vidimo le izjemoma in nastanejo kot posledica redke genetske motnje ali pri bolnikih s putiko, ki jih zdravimo z alopurinolom.

Drugi dejavniki tveganja, ki vplivajo na nastanek ledvičnih kamnov:

Starost in spol. Pogosteje se pojavljajo pri moških med 20. in 50. letom starosti.
Dednost. Bolniki velikokrat navajajo pojav ledvičnih kamnov pri drugih družinskih članih.
Debelost. Pogostejši so pri ljudeh z visokim indeksom telesne mase in večjim obsegom pasu.
Spremembe v pH vrednosti urina. Uratni in cistinski kamni običajno nastajajo v kislem urinu, struvitni in kalcijevi fosfatni kamni pa v alkalnem. Kalcijevi oksalatni kamni nastajajo neodvisno od pH urina. Na slednjega sicer vplivajo prehrana, številne bolezni in zdravila.
Pomanjkanje zaščitnih faktorjev v urinu. Normalen urin vsebuje določene snovi, ki ščitijo pred nastankom kamnov, npr. magnezij, citrat, pirofosfat in nekatere encime. Te snovi zmanjšujejo tvorbo kristalov v urinu, že nastale kristale pa obdajo z zaščitno plastjo, ki preprečuje njihovo prijemanje na steno sečevoda. Pomanjkanje zaščitnih snovi lahko zato poveča tveganje za nastanek ledvičnih kamnov in simptomov, povezanih z njimi.
Nekatere bolezni. Z ledvičnimi kamni povezujemo tudi visok krvni tlak, sladkorno bolezen, benigno hiperplazijo prostate, nekatere oblike raka (npr. levkemijo, limfom), sarkoidozo, itd.
Nekatera zdravila. Aspirin, antacidi, diuretiki, nekateri antibiotiki, protiretrovirusna zdravila (npr. zdravila za zdravljenje HIV), odvajala, nekatera zdravila proti epilepsiji, itd., prav tako povečajo verjetnost za nastanek kamnov. Anatomske nepravilnosti sečil. Tudi podvojen votli sistem ledvice, podkvasta ledvica in druge prirojene napake veljajo za dejavnike tveganja.

Kljub temu vzrok za nastajanje kamnov pri številnih bolnikih ostane neznan.

Kakšne težave lahko povzročajo ledvični kamni?

Ledvični kamni se pojavljajo v različnih velikostih - od majhnih, ki ne delajo nobenih težav, do zelo velikih, ki lahko zapolnijo cel ledvični meh. Če so ledvični kamni drobni, velikokrat ne povzročajo simptomov in se neopazno in neboleče izločijo med uriniranjem. Včasih jih naključno odkrijemo med ultrazvočno preiskavo trebuha, ki je potrebna zaradi kakšnega drugega vzroka. V takšnih primerih ne zahtevajo obravnave in zdravljenja.
Kadar pa so ledvični kamni večji, lahko privedejo do hudih težav. Te običajno nastanejo ob potovanju kamna iz ledvice v sečevod, pri čemer pride do draženja in poškodbe stene sečevoda. Kamen se lahko v sečevodu zagozdi in povzroči nastanek zapore, ki preprečuje normalno odtekanje urina. Da bi stimulirale premik kamna naprej, se začnejo mišice v steni sečevoda krčiti, kar povzroča hudo bolečino. Slednja je po naravi količna, kar pomeni, da se njena intenziteta izmenično stopnjuje in pojenja, vmesna poslabšanja pa običajno trajajo 20-60 minut. Napad ponavadi spontano preneha po 3 do 18 urah, redko več dneh, vrh pa običajno doseže 1-2 uri po začetku težav. Sprememba telesnega položaja bolečine ne omili, njena lokacija pa je odvisna od mesta zapore – v primeru zapore ledvičnega meha ali zgornjega dela sečevoda se pojavi v ledvenem predelu, medtem ko jo pri zapori spodnjega dela sečevoda občutimo v predelu trebuha, lahko pa se širi tudi v spolovilo in stegno. Mesto bolečine se lahko v skladu s potovanjem kamna po sečevodu spreminja. Ko kamen zdrsne v mehur, simptomi ponavadi prenehajo, lahko pa se ponovno pojavijo ob njegovem prehodu iz mehurja v sečnico.

Do napada največkrat pride ponoči ali zgodaj zjutraj, bolečina pa je dovolj močna, da bolnika prebudi. V večini primerov je prisotna hematurija (kri v urinu), ki je lahko vidna s prostim očesom ali pa le pod mikroskopom. Kljub temu odsotnost hematurije prisotnosti kamnov ne izključuje. Ledvično koliko lahko spremljajo tudi slabost, bruhanje, bolečina ob pritisku na ledveni predel, nemir, bolečina pri uriniranju in občutek potrebe po nujnem uriniranju. Zadnji dve težavi sta tipično povezani z nahajanjem sečnega kamna pred mehurjem ali njegovim vstopom v sečnico, lahko pa sta tudi znak sočasne okužbe spodnjih sečil. Na okužbo pomislimo tudi, če bolniku z ledvično koliko izmerimo povišano telesno temperaturo.
V primeru okužbe in hkratne zapore odtoka urina lahko bakterije hitro potujejo navzgor po sečevodu v ledvico, od tam pa se razširijo v krvni obtok – to imenujemo sepsa in predstavlja smrtno nevarno stanje. Neprepoznana zapora sečil zaradi sečnih kamnov lahko vodi tudi v kronično ledvično bolezen, v skrajnem primeru pa v končno ledvično odpoved.
Redko se zgodi, da kamni hkrati zaprejo odtok urina v obeh sečevodih. V tem primeru se lahko začnejo odpadne snovi, ki bi se običajno izločile skozi ledvice, kopičiti v krvi, zato je potrebna nujna razbremenitev zapore. Enako velja tudi za bolnike z zaporo, ki imajo le eno delujočo ledvico.

Katere preiskave opravimo v primeru suma na prisotnost ledvičnih kamnov?

Za potrditev suma največkrat opravimo RTG slikanje trebuha in ultrazvočno preiskavo. Slabost rentgenskega slikanja je v tem, da ne pokaže vseh vrst kamnov, ne odkrije morebitne zapore sečil, prav tako pa lahko zgreši majhne kamne - predvsem kadar se ti prekrivajo z drugimi strukturami. Z ultrazvokom lahko po drugi strani odkrijemo večino kamnov in tudi morebitno zaporo. V primeru, da pri bolniku s sumom na ledvične kamne omenjeni metodi ne odkrijeta ničesar, imamo na voljo tudi t.i. intravensko urografijo in CT slikanje, ki sta natančnejši preiskavi.
Vsem bolnikom odvzamemo tudi kri. Posebej smo pozorni na vrednost kreatinina - to je snov, ki konstantno nastaja v telesu in se izloča skozi ledvice. Če ledvice zaradi katerega koli razloga delujejo slabše, se kreatinin ne izloča v zadostni meri in se posledično kopiči v krvi. Povišan kreatinin pri bolniku z ledvičnimi kamni nam torej pokaže, da je zaradi zapore odtoka urina že prizadeta funkcija ledvic, zato je potrebno takojšnje ustrezno zdravljenje. V primeru hkratne okužbe sečil lahko v krvnih izvidih opazimo tudi povišano število levkocitov in povišano vrednost CRP.

Vedno pregledamo tudi bolnikov urin. Preiskave največkrat pokažejo zvišane vrednosti hemoglobina, kar pomeni, da je v urinu prisotna kri. Včasih najdemo tudi kristale - navzočnost cistinskih kristalov je npr. značilna za cistinske kamne, najdba kristalov magnezijevega amonijevega fosfata pa kaže na prisotnost struvitnih kamnov. Prisotnost uratnih kristalov ali kristalov iz kalcijevega oksalata ima omejeno diagnostično vrednost, saj jih lahko najdemo tudi v urinu zdravih ljudi.

Zdravljenje

Prvi cilj zdravljenja ledvične kolike je lajšanje bolečine. Kot analgetiki izbora se priporočajo nesteroidni antirevmatiki (npr. Ketonal, Naklofen) – pri hudih bolečinah sprva intravenozno (torej z vbrizganjem v žilo), nato pa peroralno (torej v obliki tablet). Pomaga lahko tudi intravenozno dajanje paracetamola. V primeru neučinkovitosti drugih analgetikov se včasih odločimo tudi za lajšanje bolečine z opiati. Po potrebi bolniku damo zdravilo proti slabosti. V zadnjem času se za vse bolnike z ledvičnimi kolikami priporoča tudi zdravljenje s tamsulozinom (npr. Omnic Ocas, Tanyz), ki povzroča sproščanje gladkih mišic v sečevodu in tako olajša prehod kamna skozi sečila. Za blaženje krčev lahko uporabljamo tudi butilskopolamin (npr. Buscopan) in trospijev klorid (npr. Spasmex).
Pri vseh bolnikih je potreben premislek o morebitni potrebi po aktivni oz. kirurški odstranitvi kamna. Kamni, ki v premeru merijo manj kot 5mm, se v veliki večini primerov izločijo spontano, zato urološki poseg največkrat ni potreben. Take bolnike zdravimo podporno z zgoraj omenjenimi ukrepi in jih napotimo k urologu le v primeru, če se kamen kljub temu ne izloči v 2 do 4 tednih. Kamni, ki so večji od 6-7mm, se praviloma ne izločijo spontano, zato take bolnike običajno napotimo k urologu za aktivno odstranitev. Urgentni pregled pri urologu ne glede na velikost kamna pa potrebujejo vsi bolniki, ki imajo sočasno z ledvičnimi kolikami tudi znake okužbe sečil, sepso, akutno ledvično okvaro ali huje krvavijo. Hitra napotitev k urologu je potrebna tudi pri bolnikih z ultrazvočnimi znaki enostranske zapore sečil zaradi kamna, saj lahko takšna zapora privede do okvare prizadete ledvice, v nekaj tednih pa tudi do njene popolne odpovedi.

Za odstranitev kamnov je na voljo več metod, največkrat pa se uporablja zunajtelesno ultrazvočno drobljenje (ESWL). Pri tem s posebnim aparatom skozi telo sprožamo ultrazvočne valove, ki usmerjeno potujejo vse do kamna in ga zdrobijo. Bolnik nato kamen izloči z urinom v obliki manjših drobcev ali peska. Uporabimo lahko tudi napravo, ki jo uvedemo skozi sečnico, mehur in sečevod vse do kamna, ki ga nato na mestu razbijemo – to metodo imenujemo endoskopska litotripsija. Če se kamen nahaja v ledvičnem mehu, se lahko odločimo tudi za t.i. perkutano nefrolitotomijo, pri kateri skozi kožo neposredno v ledvico uvedemo poseben instrument, s katerim kamen izvlečemo. Metoda je uporabna predvsem v primerih, ko so kamni zelo veliki in se zato ne premaknejo v sečevod.
Klasičen operativni poseg je potreben v zelo redkih primerih - predvsem takrat, kadar je kamen na neugodnem mestu, je velik, trd in ga ni mogoče zdrobiti. Operativni poseg je nujen tudi, kadar je treba odstraniti celotno ledvico, v kateri je zaradi kamnov nastala huda okužba ali je prišlo do odpovedi ledvičnega delovanja.
Nekatere kamne, predvsem tiste iz sečne kisline, lahko tudi topimo. Soli sečne kisline se namreč nabirajo v kislem urinu, zato pitje posebnega preparata, ki urin alkalizira, povzroča raztapljanje takšnih kamnov.

Pri pravočasnem ukrepanju je prognoza običajno zelo dobra. Zakasnelo ali neustrezno zdravljenje pa ima včasih lahko usodne posledice s smrtjo bolnika zaradi sepse ali končno ledvično odpovedjo s potrebo po dializi ali presaditvi ledvice.

Nadaljnji ukrepi

V primeru visokega tveganja za ponovitev napada lahko analiziramo tudi sestavo izločenega kamna in opravimo pregled urina, ki ga bolnik zbira 24 ur. Pri tem določimo volumen urina, njegov pH, koncentracijo kalcija, urata, citrata, oksalata in kreatinina. Sestava kamna in morebitne spremembe v sestavi urina nam pomagajo določiti tip kamna in vrsto ukrepov, s katerimi lahko zmanjšamo verjetnost za ponovitev bolezni.
Vsem bolnikom z ledvičnimi kamni se svetuje dovolj velik vnos tekočin – vsak dan je potrebno popiti vsaj 3 litre tekočine oz. toliko, da se izloči vsaj 2-2,5 litra urina. Tako zmanjšamo koncentriranost urina in s tem tudi možnost za nastanek kamnov. Pomembno je vnos tekočin prilagajati tudi zunanji temperaturi in telesni aktivnosti – vroče okolje in napor lahko povzročita močno znojenje in občutno povečata potrebe po vnosu tekočin. Najboljša izbira je voda, koristi pa lahko tudi limonada, saj limonin sok v urinu dvigne koncentracijo citrata, ki ščiti pred nastankom kalcijevih in uratnih kamnov. Odsvetuje se pitje jabolčnega, brusničnega in grenivkinega soka, ki naj bi imeli ravno nasprotni učinek in povečevali tveganje za nastanek kamnov. Bolniki z ledvičnimi kamni naj se izogibajo tudi kokakoli in drugim gaziranim pijačam, ki vsebujejo fosforno kislino, ker lahko slednja močno zmanjša raven zaščitnega citrata v urinu.
Nekatere raziskave so pokazale manjše tveganje za tvorbo ledvičnih kamnov pri ljudeh, ki redno pijejo čaj ali kavo (z ali brez kofeina).

Bolnikom z ledvičnimi kamni lahko koristi uživanje živil, bogatih z vlakninami, saj vsebujejo snovi, ki ščitijo pred nastankov novih kamnov. Mednje spada npr. fitat, ki se nahaja v stročnicah ter pšeničnih in riževih otrobih. Vsebuje ga tudi soja, ki pa je hkrati bogata z oksalatom, zato njenega uživanja bolnikom z oksalatnimi kamni ne priporočamo. Pomaga lahko tudi omejitev uživanja beljakovin, saj v urinu povečujejo raven sečne kisline, kalcija in oksalata ter zmanjšujejo koncentracijo citrata. Zlasti so problematične živalske beljakovine. Raziskave kažejo, da naj bi prehrana z veliko sadja in zelenjave ter nizko vsebnostjo beljakovin živalskega izvora zmanjšala pogostnost ledvičnih kamnov kar za 40-50%. Pri ljudeh s kalcijevimi oksalatnimi kamni je priporočljiva tudi omejitev hrane, ki vsebuje oksalat. Sem spadajo npr. rabarbara, pesa, špinača, blitva, sladki krompir, oreščki, čaj, čokolada, sojini izdelki, beluši, jagodičevje, por, peteršilj, zelena in pšenica. Izbirati je potrebno tudi živila z manj soli – skupno naj je bolnik dnevno ne bi zaužil več kot 1500mg. Včasih so priporočali omejitev vnosa kalcija (npr. z izločitvijo mleka in mlečnih izdelkov iz prehrane), a tega ne svetujemo več, saj lahko pomanjkanje kalcija stimulira izločanje oksalata z urinom in tako paradoksno še poveča tvorbo kamnov. Ljudje z oksalatnimi ledvičnimi kamni naj se izogibajo tudi jemanju prehranskih dopolnil, ki vsebujejo vitamin C, saj se slednji lahko v telesu spremeni v drobne netopne oksalatne kristale. Tudi pri ljudeh z normalnimi vrednostmi oksalata naj bi uživanje več kot 1000mg vitamina C na dan povečalo tveganje za nastanek ledvičnih kamnov. Bolniki z uratnimi kamni naj zmanjšajo vnos živil, ki vsebujejo purine. To so snovi, ki jih najdemo v mesu, drobovini, alkoholu, kvasu, mastni hrani in nekaterih morskih jedeh (npr. sardelah, sardinah, slanikih, školjkah, skuši in tuni). Pri njihovi razgradnji v telesu nastaja sečna kislina, ki tvori ta tip kamnov. Če pa kamni nastajajo kot posledica določenih bolezni ali jemanja zdravil, lahko ustrezno zdravljenje ali zamenjava terapije preprečita nove napade.

Kaja Mohorko, dr. med.

Viri:

• Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P. Interna medicina, Ljubljana, Slovensko medicinsko društvo, 2011:1081-83
• http://umm.edu/health/medical/reports/articles/kidney-stones
• http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/X-87.pdf
• http://umm.edu/health/medical/reports/articles/kidney-stones
• http://www.nhs.uk/Conditions/Kidney-stones/Pages/Introduction.aspx