Povišan holesterol - zdravljenje z zdravili

V kolikor nam z nefarmakološkimi ukrepi ne uspe normalizirati vrednosti maščob v krvi, je potrebno jemanje zdravil, ki je največkrat doživljenjsko. Poznamo 5 glavnih skupin lipolitičnih zdravil:

1. Zaviralci HMG-CoA reduktaze (statini)
2. Derivati fibrične kisline (fibrati)
3. Zaviralci absorpcije holesterola (ezetimib)
4. Nikotinska kislina (niacin)
5. Vezalci žolčnih kislin

Pri hiperholesterolemiji so zdravila prvega izbora statini, vezalci žolčnih kislin ali ezetimib, pri mešani hiperlipidemiji statini ali fibrati, pri hipertrigliceridemiji pa fibrati. Lahko jih predpisujemo posamezno, v primerih mešanih hiperlipidemij in hujših hiperholesterolemij pa tudi v različnih kombinacijah.

1. Statini

Statini so najpogosteje predpisana zdravila za zniževanje vrednosti maščob v krvi. Najučinkovitejši so pri zdravljenju hiperholesterolemije, predvsem zvišanih vrednosti LDL holesterola. Pomembno zmanjšajo pogostost pojavljanja vseh vrst zapletov ateroskleroze na koronarnih, možganskih in perifernih arterijah ter znižujejo umrljivost za aterosklerotično žilno (predvsem koronarno) boleznijo. Delujejo tako, da zavirajo encim HMG-CoA reduktazo, ki katalizira najpomembnejšo stopnjo v sintezi holesterola, in tako zmanjšajo tvorbo holesterola v jetrih. Nižja vrednost holesterola v jetrih pa stimulira tudi nastanek številčnejših LDL receptorjev na jetrnih celicah, kar vodi v večji privzem LDL iz krvi v jetra in dodatno zmanjšanje koncentracije LDL holesterola v krvi. Ugodno vplivajo tudi na vrednosti trigliceridov.   

Moč delovanja statinov je odvisna od vrste in odmerka. Ločimo nizkointenzivne (npr. pravastatin, simvastatin) in visokointenzivne (npr. atorvastatin, rosuvastatin) statine. Običajni odmerki znižajo vrednost celokupnega holesterola za 20-30 %, LDL za 25-40 % in trigliceridov za 10-20 %, HDL pa zvišajo za 5-10 %. Z večjimi odmerki je možno doseči tudi večje spremembe.

Stranski učinki so relativno pogosti, vendar največkrat niso tako hudi, da bi bilo potrebno zdravljenje prekiniti. Pri 10 % bolnikov se pojavijo bolečine v mišicah in sklepih, možne pa so tudi bolečine v trebuhu, driska, zaprtje, gastroezofagealni refluks, glavobol, kožni izpuščaji, motnje spanja in povišanje vrednosti jetrnih encimov (aminotransferaz). Med redke, a zelo resne stranske učinke sodita rabdomioliza (razgradnja mišičnine, ki lahko vodi v ledvično odpoved) in miozitis (vnetje mišic) ki zahtevata takojšnjo prekinitev zdravljenja.

Med kontraindikacije za zdravljenje s statini uvrščamo preobčutljivost na katerokoli izmed učinkovin v zdravilu, jetrne bolezni, nepojasnjeno povečanje jetrnih encimov v krvi, nosečnost, dojenje in stanja, ki lahko v kombinaciji s statini vodijo v ledvično odpoved zaradi rabdomiolize (sepsa, hipotenzija, večje operacije, nezdravljena epilepsija, travma, hude presnovne, endokrine ali elektrolitske motnje).

Možne so interakcije statinov z nekaterimi drugimi zdravili, npr. fibrati, niacinom, eritromicinom, ketokonazolom, ciklosporinom, varfarinom. V času jemanja statinov se je potrebno izogibati uživanju grenivkinega soka, ki poveča njihovo koncentracijo v krvnem obtoku in zato poveča tudi verjetnost stranskih učinkov.

Med zdravljenjem je potrebna laboratorijska kontrola jetrnih encimov. Opravimo jo po 3, 6 in 12 mesecih od začetka zdravljenja, kasneje pa enkrat na leto.

2. Fibrati

Mehanizmi njihovega delovanja še niso natančno pojasnjeni, vendar je trenutno najbolj sprejeta hipoteza, da spodbujajo aktivnost lipoproteinske in jetrne lipaze, kar povzroči povečano razgradnjo VLDL lipoproteinov in zmanjšano izločanje VLDL iz jeter v kri. Fibrati znižajo koncentracijo trigliceridov za 20-50 % in zvišajo HDL holesterol za 10-30 %. Uporabljamo jih predvsem za zdravljenje mešane hiperlipidemije in hipertrigliceridemije. Raziskave kažejo tudi pomemben učinek fibratov na zmanjšano pojavljanje koronarne bolezni.

Najpogostejša neželena učinka zdravljenja s fibrati sta blag neprijeten občutek v zgornjem delu trebuha in slabost. Možno je tudi paradoksno zvišanje vrednosti LDL, vendar so ti delci manj aterogeni (imajo manjši vpliv na proces ateroskleroze) kot običajni LDL.

Tudi pri uporabi fibratov je možen nastanek interakcij z drugimi zdravili. V kombinaciji s statini povečajo tveganje za razvoj miopatije in rabdomiolize, poleg tega pa zvišajo tudi učinek peroralnih antidiabetikov in antikoagulacijskega zdravila varfarina (Marevana), zato je potrebno ob uvedbi fibratov prilagoditi njiihove odmerke.

Kontraindikacije so jetrne okvare, bolezni žolčnika, ledvična odpoved, diabetična nefropatija, nosečnost in dojenje. Med zdravljenjem je potrebno vsako leto kontrolirati vrednosti jetrnih encimov.

3. Nikotinska kislina

Nikotinska kislina (niacin, vitamin B3) je vodotopni vitamin, ki ga v naravi najdemo npr. v žitih, mleku, jajcih, mesu, ribah in oreščkih. Priporočen vnos za zdrave posameznike je 35 mg/dan, v večjih odmerkih pa je na voljo v farmakološki obliki in se uporablja kot eno izmed temeljnih lipolitičnih zdravil. Njegov učinek je odvisen od doze. Največjo rast HDL in padec trigliceridov so opazili pri 1200-1500 mg/dan, največji padec LDL pa pri 2000-3000 mg/dan. Za preventivo srčnih bolezni pri bolnikih s povišanim holesterolom je bil najuspešnejši odmerek 4000 mg/dan.

2-3 grami niacina znižajo vrednost celokupnega in LDL holesterola za 20-30 %, vrednost trigliceridov za 35-55 %, vrednost HDL pa zvišajo za 20-35 %. Uporabljamo ga pri zdravljenju hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije, mešane hiperlipidemije in znižanega HDL holesterola. Njegov mehanizem delovanja še ni natančno pojasnjen.

Komplianco znižujejo nekateri za bolnika neprijetni stranski učinki, med katerimi izstopata rdečica in srbečica kože, ki pa sta sicer prehodnega značaja in se umirita po nekaj tednih jemanja. V zadnjem času je na voljo nova oblika zdravila, v katerem je niacinu dodan laropiprant (antagonist prostaglandinskih receptorjev), ki zmanjšuje pogostost zardevanja za do 90 %, zato ga bolniki lažje prenašajo. Med redkejše stranske učinke uvrščamo prebavne težave, zvišanje jetrnih encimov, moteno toleranco za glukozo in zvišano vrednost sečne kisline.

Kontraindikacije za zdravljenje z niacinom so preobčutljivostne reakcije, jetrne bolezni, ulkusna bolezen, huda hipotenzija, žolčni kamni, vnetne črevesne bolezni in hiperurikemija.

Pred in med zdravljenjem je potrebna kontrola krvnega sladkorja, sečne kisline ter encimske aktivnosti aminotransferaz in alkalne fosfataze.

4. Zaviralci absorpcije holesterola

Zaviralci absorpcije holesterola (ezetimib) zmanjšajo črevesno absorpcijo holesterola za približno 50 %. Zdravljenje z ezetimibom zniža nivo LDL holesterola za do 20 %, v kombinaciji s statinom pa tudi do 60 %. To je za več kot 20 % boljši uspeh kot pri samostojnem zdravljenju s statinom. Ezetimib vpliva tudi na znižanje trigliceridov in zvišanje HDL holesterola, tudi v tem primeru je učinek boljši v kombincaciji s statinom. Pri bolnikih, ki ob zdravljenju s statitini ne dosežejo predvidenih rezultatov, je zato smiselno poskusiti z dodatkom ezetimiba. Prav tako je zdravilo indicirano, če so pri bolniku s hiperholesterolemijo statini kontraindicirani. Prednost kombinacije statina in ezetimiba je še v tem, da se lahko na ta način izognemo uporabi najvišjih odmerkov statinov, ki so povezani s pogostejšimi stranskimi učinki.

Stranski učinki ezetimiba so redki, poročali so o glavobolih, bolečinah v trebuhu, driski, utrujenosti in bolečinah v mišicah.

5. Vezalci žolčnih kislin

Vezalci žolčnih kislin, npr. holestiramin, v črevesju vežejo žolčne kisline, prekinejo njihov enterohepatični obtok in povečajo njihovo izločanje z blatom. Holesterol se mora zato usmeriti v sintezo novih žolčnih kislin, posledica pa je zmanjšanje njegove koncentracije v jetrih in krvi. Ta zdravila se uporabljajo pri bolnikih z zvišanimi vrednostmi LDL holesterola in normalnimi vrednostmi trigliceridov, in sicer v kombinaciji s statini ali pa v primerih, ko so statini kontraindicirani. Celokupni holesterol znižajo za 15-20 %, LDL za 20-35 %, HDL pa zvišajo za 3-5 %. Ker pogosto povzročijo povišanje serumskih trigliceridov, jih lahko predpišemo le bolnikom z normalno vrednostjo trigliceridov.

Zelo koristni so tudi v preventivi koronarne bolezni. Raziskave kažejo, da pri bolnikih brez znane koronarne bolezni zmanjšajo pojavljanje angine pectoris in srčnega infarkta za okoli 20 %. Pri osebah z že znano koronarno boleznijo pa zmanjšajo incidenco srčno-žilnih dogodkov za kar 75 %.

Njihova prednost je tudi v tem, da se v črevesju ne absorbirajo, zato ne morejo povzročiti sistemske toksičnosti. Možen pa je pojav slabosti, zaprtja in napihnjenosti.

Kaja Mohorko, dr. med.

Viri:

1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/924.html
2. https://www.bhf.org.uk/heart-matters-magazine/medical/drug-cabinet/statins
3. http://www.emedicinehealth.com/understanding_cholesterol-lowering_medications/page9_em.htm
4. Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P. Interna medicina, Ljubljana, Slovensko medicinsko društvo, 2011:837-841.

Preberi tudi:

Povišan holesterol - bolezen sodobnega časa

Povišan holesterol - naravne alternative zdravljenja