Psoriaza (luskavica)

Kaj psoriaza pravzaprav je?

Gre za eno najpogostejših kožnih bolezni, ki prizadane 1-2% prebivalcev razvitega sveta, vključno s Slovenijo. Zanimivo je, da zbolijo predvsem belci, ogroženost drugih ras je veliko manjša. Pojavi se lahko v kateri koli starosti, najpogosteje med 20. in 40. letom, zelo redko pa v zgodnjem otroštvu ali pri starostnikih. Oba spola sta približno enako zastopana. Vzrok za nastanek bolezni še ni natančno pojasnjen, znano pa je, da gre za poligensko in multifaktorsko pogojenost, kar pomeni, da je pojav posledica kombinacije dednosti in različnih okoljskih vplivov. Verjetnost psoriaze pri otroku je 10-20%, kadar ima bolezen eden od staršev, in 60-70%, če jo imata oba. Bolezen je sicer kronična, vendar največkrat poteka v zagonih, ki jim sledijo obdobja izboljšanj (remisij). Zagon je lahko posledica številnih različnih dejavnikov, med katerimi izstopajo vremenske razmere, stres, uživanje alkohola, hormonski vplivi, akutne infekcije (npr. angina) in nekatera zdravila (npr. litij, beta blokerji). Poslabšanja so pogostejša v hladnejšem delu leta, ko so bolniki bolj izpostavljeni infektom in preživijo manj časa na soncu. Velikokrat jo spremljajo tudi srčno-žilne bolezni, artritis, debelost, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija in povišan holesterol.

Kako nastanejo značilne kožne spremembe?

Bolezen prizadane predvsem kožo, zato si najprej poglejmo nekaj osnov o njeni zgradbi. Kožo sestavljajo 3 plasti: epidermis (povrhnjica), dermis (usnjica) in subkutis (podkožje). Področje patološkega dogajanja pri psoriazi je epidermis. Tega gradijo celice, imenovane keratinociti, ki tvorijo 4 plasti: najgloblje leži bazalna plast, sledita trnasta in zrnata plast, na vrhu pa najdemo roženo plast. Ko se keratinociti delijo in dozorevajo, se iz najgloblje plasti pomikajo proti vrhnji in se na koncu odluščijo s površja kože. Za psoriazo je značilno, da je ta proces pospešen - namesto običajnih 28 dni namreč celica za prehod na površje potrebuje le 4-7 dni. Takšne celice so zato nezrele in se s površja ne odluščijo, temveč se nalagajo in tvorijo značilne luskaste spremembe.

Klinična slika psoriaze

Največkrat se bolezen kaže z obsežnimi luskastimi kožnimi spremembami, ki lahko tudi razpokajo in zakrvavijo, so ostro omejene od sosednje zdrave kože in so pri približno tretjini bolnikov srbeče. Najpogosteje jih najdemo na področjih nad velikimi sklepi. Komolci so prizadeti pri 70% bolnikov, kolena pri 50%, lasišče pri 35% in križ pri 15%.

Poznamo tudi nekaj specifičnih oblik te bolezni:

Palmoplantarna psoriaza: Prizadeti so predvsem podplati, dlani in lasišče.

Psoriaza nohtov: Opazimo jo pri 10-30% vseh bolnikov z luskavico. Nohti postanejo deformirani in zadebeljeni, na distalnem robu pa dvignjeni, krhki in lomljivi. Na njihovi površini se pojavijo vdolbinice in lise, pod nohti pa najdemo drobne krvavitve. Takšne spremembe so lahko povsem samostojne ali pa se pojavijo v kombinaciji s spremembami na koži. Včasih luskavica zajame obnohtje, kar lahko napačno diagnosticiramo kot bradavico. 

Psoriatični artritis: Pri 5-8% bolnikov z luskavico se razvije prizadetost sklepov, kar lahko močno ovira gibanje in poslabša prognozo. Spremembe zajamejo predvsem male sklepe rok in stopal. Možna je tudi prizadetost sakroiliakalnih ali cervikalnih sklepov hrbtenice.

Pustulozna psoriaza: Na koži nastanejo pustule (drobni gnojni mehurčki), ki jih najpogosteje opazimo na distalnih delih zgornjih in spodnjih udov. Možna je tudi generalizirana oblika, ki zajame večjo telesno površino in ki jo spremljajo splošna prizadetost, povišana telesna temperatura, slabost in srbenje.

Eritrodermija: Gre za hudo stanje, pri katerem luskavica zajame celo telo. Lahko je posledica infekcije, preveč intenzivnega lokalnega zdravljenja, nastanek pa je možen tudi po obsevanju z UV žarki. Vsa koža je pordela, srbeča in se lušči. Bolnik je pogosto subfebrilen in ima povečane bezgavke.

Inverzna psoriaza: Prizadeti so pregibi velikih sklepov, kožne gube ali predeli pod dojkami, torej mesta, kjer se luskavica ponavadi ne pojavlja. Zanimivo pa je, da nikoli niso prizadete prsne bradavice.

Kako postavimo diagnozo?

Bolezen prepoznamo po značilni klinični sliki in tipičnem izgledu prizadete kože. V nejasnih primerih se lahko opravita biopsija kože in odvzem krvi za HLA tipizacijo, v primeru sklepne prizadetosti pa je potrebno tudi rentgensko slikanje.

Zdravljenje

Odločitev glede izbora najprimernejšega načina zdravljenja je povezana z individualno obravnavo bolnika in je odvisna od klinične oblike bolezni, razširjenosti in lokacije kožnih sprememb, starosti in spola bolnika, pridruženih bolezni in učinka predhodnega zdravljenja. Ocena razmerja med učinkovitostjo zdravljenja in njegovimi stranskimi učinki je pomembno merilo pri načrtovanju zdravljenja bolnikov. Lažje oblike bolezni praviloma zdravimo le z lokalno terapijo, pri težjih bolnikih pa uporabljamo sistemsko ali kombinacijo lokalne in sistemske terapije.

Lokalno zdravljenje (kreme, losjoni, mazila): Salicilna kislina se uporablja predvsem kot keratolitik (sredstvo za luščenje poroženele plasti kože) ali pa kot dodatek drugim antipsoriatikom, ker jim omogoči globlje prodiranje v kožo. Včasih uporabljamo tudi katrane, predvsem 5-10% premogov katran. Čistim katranom se izogibamo zaradi možnega kancerogenega učinka. Kortikosteroide nanašamo predvsem na žarišča, ki so že oluščena. Uporabljamo jih krajši čas in na manjših površinah, sicer lahko povzročimo trajne poškodbe kože ali dosežemo sistemske stranske učinke. Kalcipotriol je analog vitamina D3, ki deluje protivnetno, zavira delitev keratinocitov in vpliva na njihovo diferenciacijo. Nanašamo ga predvsem na kronična žarišča na trupu in udih, zaradi draženja pa ni primeren za uporabo na koži obraza. V tujini je na voljo tudi cignolin, ki deluje lokalno citostatično. 

Sistemsko zdravljenje: Najpogosteje uporabljamo retinoide (npr. acitretein), imunosupresive (npr. metotreksat, ciklosporin), fototerapijo (obsevanje z UV žarki) in fotokemoterapijo (obsevanje z UV žarki ob hkratni aplikaciji sredstva za fotosenzibilizacijo). Biološka zdravila so na voljo bolnikom s težjimi oblikami luskavice, pri katerih so bile izčrpane druge terapevtske možnosti. Gre za monoklonska protitelesa (IgG1), pridobljena z rekombinantno DNA tehnologijo, ki se specifično usmerijo proti imunskim mehanizmom, odgovornim za nastanek patoloških procesov. Sistemskih kortikosteroidov se zaradi stranskih učinkov izogibamo. Uporabljamo jih le pri hudih oblikah psoriatičnega artritisa, eritrodermiji in hudi pustulozni psoriazi.

Kako si bolnik lahko pomaga sam?

Bolezni ne moremo preprečiti, lahko pa z zdravim načinom življenja blažimo njen potek in zmanjšamo incidenco poslabšanj. Uravnotežena prehrana, telesna aktivnost in izogibanje stresnim okoliščinam imajo pogosto odličen učinek. Priporočamo uporabo negovalnih krem in oljnih kopeli, močno pa odsvetujemo kajenje in pitje alkohola, ker lahko delujeta kot sprožilna dejavnika za zagon bolezni. Pomembno vlogo pri zdravljenju imata tudi balneofizioterapija (terapija v zdraviliščih s termomineralnimi vodami) in heliotalasoterapija (zmerno sončenje in kopanje v morju). Izpostavljenost soncu je koristna, ker UV žarki zavirajo sintezo DNA v jedrih keratinocitov in s tem upočasnijo njihovo delitev, ki je sicer pri psoriazi patološko pospešena. Raziskave kažejo, da lahko tudi dodatek selena in lecitina v prehrani podaljša trajanje remisij.

Misel za konec

Številni bolniki s psoriazo se soočajo z duševnimi stiskami, ki so posledica družbene stigme zaradi opaznih sprememb na koži. Zavedajmo se, da bolezen ni nalezljiva in se ob stiku z bolniki ne moremo okužiti. Ne izločajmo jih iz svoje družbe in jim ponudimo ustrezno psihološko podporo in pomoč, že jutri se lahko namreč tudi sami znajdemo na njihovem mestu.

Kaja Mohorko, dr. med.

Viri:
1. Kansky A, Miljković J et al. Kožne in spolne bolezni, Ljubljana, Združenje slovenskih dermatovenerologov, 2009:201-208.
2. http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/V-40.pdf