Žolčni kamni

Žolčnik in žolčevodi sestavljajo t.i. biliarni sistem, ki ima pomembno vlogo pri prebavi. Pri več kot desetini odraslih pa v njem iz različnih razlogov nastanejo kamni, ki so lahko popolnoma asimptomatski (ne povzročajo simptomov), lahko pa sprožijo pojav bolečin in drugih težav.

Žolčnik in žolčevodi

Žolčnik je majhen organ hruškaste oblike, ki leži na desni strani trebušne votline, tik pod jetri. V njem se shranjuje žolč, gosta tekočina zelenkasto-rumenkaste barve, ki vsebuje vodo, holesterol, bilirubin, fosfolipide, žolčne kisline (oz. žolčne soli) in nekatere druge sestavine. Z maščobami bogat obrok sproži krčenje žolčnika in izločanje žolča preko žolčevodov v črevesje, kjer sodeluje pri prebavi maščob, absorpciji v maščobah topnih vitaminov in odstranjevanju odpadnih snovi iz telesa, na koncu pa se izloči z blatom.

Žolč se sicer proizvaja v jetrih, od koder ga približno polovica steče skozi skupni jetrni vod direktno v skupni žolčni vod in nato v začetni del tankega črevesja (dvanajstnik), druga polovica pa prehaja skozi cistični vod v žolčnik, kjer se zbira in koncentrira ter nato po potrebi preko cističnega in skupnega žolčnega voda izloča v tanko črevo.

Kako prepoznamo žolčne kamne?

Večina žolčnih kamnov ne povzroča nobenih težav, kadar pa pride do izbruha simptomov, so ti odvisni od velikosti in lokacije kamna. Značilna je t.i. žolčna oz. biliarna kolika (nenadna in stalna huda bolečina v zgornjem desnem delu trebuha ali v žlički, ki se lahko širi v hrbet, spremljata pa jo lahko slabost in bruhanje). Težave nastanejo zaradi zapore žolčevoda s kamnom in trajajo ponavadi od 15 do 30 minut, lahko tudi dlje. Pogostejše so po težkih, mastnih obrokih, ko se žolčnik krči in poskuša izločiti žolč preko žolčevodov v prebavila.

Kljub hudim bolečinam pri običajnih žolčnih kamnih brez pridruženih zapletov ne gre za življenjsko ogrožujoče stanje. S premikom kamna izzvenijo tudi težave. Kadar pa bolečina po več urah ne popušča, moramo pomisliti na možnost vnetja žolčnika, žolčevodov ali trebušne slinavke oz. na kateri drug vzrok trebušne bolečine.

Vzroki za nastanek žolčnih kamnov

Pojav kamnov v žolčniku strokovno imenujemo holelitiaza, pojav v žolčevodih pa holedoholitiaza. Slednja je lahko primarna (če kamni nastanejo v žolčevodu) ali sekundarna (če izvirajo iz žolčnika). Kamni merijo v premeru od nekaj milimetrov pa vse do več centimetrov in lahko nastanejo posamezno ali jih je več. Večji kamni pravzaprav običajno povzročajo manj težav, saj ostanejo v žolčniku, medtem ko lahko manjši vstopijo v žolčevode, jih zamašijo in povzročijo resnejše zaplete.

Glede na sestavo ločimo holesterolske, pigmentne in mešane kamne. Prvi so najpogostejši, so rumenkaste ali zelenkaste barve, vsebujejo predvsem holesterol in ponavadi nastajajo zaradi neravnovesja v sestavi žolča. Holesterol namreč v vodi ni topen, zato skupaj s fosfolipidi in žolčnimi kislinami tvori t.i. micele (posebne strukture, ki so oblikovane tako, da se poveča njihova topnost). V primeru zvišane koncentracije holesterola ali zmanjšane koncentracije fosfolipidov ali žolčnih kislin pride do kopičenja neraztopljenega holesterola, ki se nato sprijema in strjuje. Povišana količina holesterola v žolču je pogostejša pri prekomerno hranjenih ljudeh in je lahko posledica z maščobami bogate prehrane ali povečane tvorbe holesterola v jetrih, medtem ko znižano koncentracijo žolčnih kislin ob normalni koncentraciji holesterola večkrat najdemo pri normalno hranjenih osebah ter bolnikih po kirurški odstranitvi končnega dela tankega črevesja, saj prav tam poteka absorpcija žolčnih kislin. Dokazan je tudi obstoj genetskih mutacij, ki na sestavo žolča vplivajo s pospeševanjem ali zaviranjem delovanja proteinov, odgovornih za transport sestavin žolča. Zato se žolčni kamni v nekaterih družinah pojavljajo pogosteje kot v drugih.

Če kamni v žolčniku nastanejo kljub normalni sestavi žolča, je to lahko posledica motenj v delovanju žolčnika (npr. če se ta ne prazni dovolj pogosto ali v zadostni meri, zaradi česar postane žolč gostejši) ali zoženja žolčevoda, ki povzroči zastajanje žolča v žolčniku.

Običajna sestavina žolča je tudi bilirubin, ki nastaja pri razgradnji hemoglobina iz starih in poškodovanih rdečih krvničk. Večina bilirubina se nahaja v topni obliki, manjši del pa zavzema t.i. nekonjugiran bilirubin, ki ni topen in se v žolču povezuje s kalcijem. V primeru povečane razgradnje hemoglobina in posledične povečane proizvodnje bilirubina v telesu (npr. pri hemolitičnih anemijah ali umetnih srčnih zaklopkah) se poviša tudi koncentracija netopnega nekonjugiranega bilirubina v žolču. Nastajajoč kalcijev bilirubinat sčasoma kristalizira in začne tvoriti t.i. pigmentne kamne zahodnega tipa, ki so črne barve in večinoma vidni na rentgenski sliki trebušne votline. Ponavadi jih najdemo v žolčniku.

Poznamo pa tudi pigmentne kamne orientalskega tipa, ki ponavadi nastanejo v žolčevodih, so rjave barve in slabše vidni na rentgenski sliki. Pogostejši so v Aziji in nastanejo pri okužbah žolčevodov z nekaterimi paraziti, v naših krajih pa so lahko posledica različnih redkejših stanj, kot so pooperativna zožanja žolčevodov, primarni sklerozirajoči holangitis ali cista holedohusa.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek žolčnih kamnov, so:

• starost nad 40 let,
• ženski spol,
• nosečnost,
• debelost,
• stradanje,
• večmesečna parenteralna prehrana (dovajanje hranilnih snovi z infuzijo namesto z uživanjem običajnih obrokov),
• prehrana z veliko maščobami in premalo vlakninami,
• prehrana s premalo maščobami,
• sladkorna bolezen,
• bolezni jeter (npr. ciroza),
• bolezni končnega dela tankega črevesja (npr. Chronova bolezen) ali njegova odstranitev,
• bolezni, ki povzročajo hemolizo, tj. povečan razpad rdečih krvničk (npr. levkemija, anemija srpastih celic),
• jemanje estrogena (npr. hormonska nadomestna terapija, oralna kontracepcijska sredstva),
• jemanje nekaterih zdravil za zniževanje lipidov v krvi (gemfibrozil, klofibrat),
• poškodbe hrbtenjače,
• pojavljanje žolčnih kamnov v družini.

Holesterolski žolčni kamni se pri ženskah pojavljajo pogosteje kot pri moških, pojavnost pigmentnih kamnov pa je približno enaka. Razlike med spoloma so povezane z delovanjem spolnih hormonov, saj estrogen povečuje izločanje holesterola v žolč, progesteron pa zmanjšuje krčljivost žolčnika. Prav učinki hormonov so tudi vzrok za pogostejše pojavljanje kamnov pri nosečnicah in v primeru jemanja hormonske nadomestne terapije ali oralnih kontracepcijskih sredstev.

Tudi debelost in hitro hujšanje močno povečata tveganje za nastanek žolčnih kamnov. Pri prekomerno hranjenih ljudeh je ponavadi povečana koncentracija holesterola v žolču, zato pri njih opažamo kamne 3x pogosteje kot pri osebah z normalnim indeksom telesne mase. Tudi v primeru stradanja se kamni pogosto pojavijo, saj močno zmanjšan vnos kalorij stimulira izločanje holesterola iz jeter v žolč. Dodatno tveganje v sodobnih prehranskih navadah predstavljajo diete z malo maščobami, ki povzročajo manj pogosto praznjenje žolčnika, kar vodi v zastajanje in zgoščevanje žolča. Kamne opažamo tudi po poškodbah hrbtenjače in pri drugih stanjih, ki zmanjšujejo krčljivost žolčnika, saj tudi v tem primeru žolč v njem zastaja.

Napadi žolčnih kamnov se radi ponavljajo in so pogost razlog za odstranitev žolčnika. Pri otrocih pa so žolčni kamni redki in so ponavadi povezani z boleznimi, ki povečujejo razgradnjo rdečih krvničk.

Zapleti

Akutno vnetje žolčnika (akutni holecistitis) nastane, če kamen zamaši cistični vod, kar preprečuje iztekanje žolča iz žolčnika. Ta se zaradi zastoja žolča napne, njegova stena pa stanjša in vname, v skrajnih primerih tudi predre. Sprva sterilnemu vnetju lahko sledi bakterijska okužba, ki poleg operativnega posega zahteva tudi antibiotično zdravljenje. Poleg bolečin je prisotna tudi povišana telesna temperatura.

Vnetje žolčnika sicer lahko poteka tudi v kronični obliki, ki se kaže s ponavljajočimi se napadi akutnega vnetja ali pa z manj izrazitimi in manj značilnimi simptomi. Kronično vnet žolčnik je manjši kot običajno in ima zadebeljene stene, v katerih se nabira kalcij. Zaradi značilnega izgleda, ki ga opazimo med slikanjem trebuha, mu pravimo tudi porcelanast žolčnik.

Do zapore lahko pride tudi v skupnem žolčnem vodu, posledičen zastoj žolča pa povzroči zvišanje tlaka, kar omogoči dvigovanje vsebine žolčevoda nazaj proti jetrom. Na ta način se lahko bakterije iz žolčevoda preko jeter prenesejo v kri, kar povzroči značilno trojico simptomov: bolečino, vročino in zlatenico. V tem primeru govorimo o bakterijskem vnetju žolčevoda oz. holangitisu.

Kadar kamen zamaši izhod pankreatičnega voda v skupni žolčni vod, pride do vnetja trebušne slinavke (pankreatitisa). Po pankreatičnem vodu namreč iz trebušne slinavke v črevesje odtekajo prebavni sokovi, ki v primeru zapore začnejo namesto na zaužito hrano delovati na tkivo trebušne slinavke, kar povzroči vnetje, bolečino, slabost, prebavne težave in vročino.

Kako lahko preprečimo nastanek žolčnih kamnov?

Nastanka žolčnih kamnov ni mogoče z gotovostjo preprečiti, lahko pa z upoštevanjem nekaterih nasvetov močno zmanjšamo verjetnost za njihov nastanek. Svetujemo vzdrževanje normalne telesne teže ter uravnoteženo prehrano z zdravimi viri maščob in dovolj vlakninami. Med hujšanjem je odsvetovano sledenje ekstremnim dietam (primerna je izguba 0,5-1 kg na teden).

Kdaj moramo k zdravniku in kako zdravimo žolčne kamne?

Večina ljudi z žolčnimi kamni nima simptomov in kamne pri njih odkrijemo naključno med ultrazvokom trebuha zaradi drugih razlogov. Asimptomatskih kamnov velikokrat ni potrebno zdraviti. V primeru pojava katerih koli simptomov pa obiščite zdravnika, ki bo z ustrezno diagnostično metodo potrdil prisotnost kamnov in se nato odločil za ustrezno zdravljenje. Za takojšnje lajšanje težav vam bo svetoval začasno postenje ter predpisal analgetike in spazmolitike (npr. skopolamin butilbromidom ali trospijev klorid), v primeru vnetja pa tudi antibiotik. Opravil bo laboratorijske preiskave, ki lahko pokažejo zvišane vrednosti jetrnih encimov in bilirubina, v primeru vnetja pa so povišani tudi vnetni parametri.

Za diagnostiko kamnov v žolčniku se najpogosteje uporablja ultrazvok trebuha, s katerim lahko poleg kamnov preverimo tudi velikost in lego žolčnika ter ugotovimo morebitno stanjšanje ali zadebelitev njegove stene. Tudi v primeru suma na kamne v žolčevodu najprej opravimo osnovno ultrazvočno preiskavo, ki pa v tem primeru ni tako zanesljiva, zato se lahko poslužimo tudi uporabe endoskopskega ultrazvoka (EUZ) ali magnetnoresonančne holangiopankreatografije (MRCP). Pri EUZ skozi usta v prebavila vstavimo endoskop (upogljivo cevko s pritrjeno ultrazvočno sondo), s katerim boljše vizualiziramo kamne v žolčevodih, MRCP pa omogoča pregled žolčevodov med slikanjem z magnetno resonanco.

Kadar težave povzročajo kamni v žolčniku, je potrebno slednjega kirurško odstraniti. Ta postopek se imenuje holecistektomija in je ponavadi laparoskopska. Kirurški instrumenti z nameščenimi kamerami se pri tej metodi v trebušno votlino vstavijo skozi več manjših luknjic, potek operacije pa kirurg spremlja na monitorju, kar omogoča hitrejše okrevanje, manj pooperativne bolečine in manjše tveganje za zaplete. Kadar žolčne kamne spremljajo zapleti (težave pri laparoskopskem posegu, hudo vnetje, zabrazgotinjeno tkivo zaradi predhodnih operacij, nekatere pridružene bolezni, ipd.), pa bo morda potrebna klasična (nelaparoskopska) odstranitev žolčnika z daljšim rezom na trebuhu. Žolčnik sicer ni nujno potreben za življenje, saj jetra tudi po njegovi odstranitvi še naprej proizvajajo žolč, ki pa se nato izloča direktno v tanko črevo in se ne shranjuje v žolčniku. Nekaj tednov po operaciji se je sicer potrebno držati predpisane diete, ki omogoča telesu privajanje na novo stanje, nato pa lahko bolnik uživa običajno hrano. V redkih primerih po uživanju mastnih obrokov po odstranitvi žolčnika prihaja do prebavnih težav.

Če se kamni ne nahajajo v žolčniku, temveč v žolčevodih, jih lahko odstranimo z uporabo endoskopskih tehnik, pri katerih skozi usta preko želodca v tanko črevo vstavimo endoskop z nameščeno kamero. Med postopkom, ki mu pravimo biliarna endoskopska sfinkterotomija, razširimo izhod žolčevoda v črevo, kar omogoči spontano izločitev kamnov. Če so kamni preveliki in se ne izločijo sami, jih lahko s pomočjo posebnih instrumentov izvlečemo. To storimo s t.i. endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ERCP), med katero z endoskopom vstopimo iz dvanajstnika v žolčevod in tam prepoznamo ter po potrebi odstranimo kamne. S to metodo sicer ni mogoče doseči kamnov v žolčniku.

Za velike kamne lahko uporabimo tudi postopek zunajtelesne drobitve z udarnimi valovi (ESWL), s katerimi jih razbijemo na manjše delce, ki se nato lažje izločijo. Hkrati bolniku predpišemo tudi jemanje ursodeoksiholne kisline, ki deluje kot topilec kamnov, in tako zmanjšamo velikost razbitih delcev, s tem pa tudi možnost za zaplete.

Večina ljudi z žolčnimi kamni sicer nikoli ne razvije simptomov. Asimptomatskih žolčnih kamnov, ki se nahajajo v žolčniku, zato načeloma ne zdravimo, priporočamo le preventivno delovanje v smeri vzdrževanja primerne telesne teže in uživanja zdravih, uravnoteženih, ne premastnih obrokov. Če se žolčni kamni nahajajo v žolčevodih, pa jih z uporabo zgoraj opisanih tehnik odstranjujemo tudi v primeru, da ne povzročajo simptomov, saj lahko sicer sčasoma vodijo v resne zaplete.

Kaja Mohorko, dr. med.

Pri težavah z žolčnimi kamni svetujemo tudi te izdelke.