Zaprtje

Za zaprtje je značilno iztrebljanje majhne količine trdega blata (manj kot 50 gramov dnevno), ki ga bolnik odvaja manj kot trikrat na teden. Lahko gre za akutno (nenadno) ali kronično (dolgotrajno) stanje. Nenadno zaprtje, ki se pojavi pri pred tem zdravi osebi, je lahko znamenje resne bolezni, zato v tem primeru ne odlašajte z obiskom pri zdravniku. Pregled je potreben tudi, če je zaprtje dolgotrajno ali se ponavlja, če v blatu opazite kri ali druge spremembe (npr. črno barvo ali drugačno debelino blata), nenamerno hujšate, vam je slabo in bruhate, imate povišano telesno temperaturo, občutite več dni trajajočo blažjo bolečino v trebuhu ali pa nenadno močno bolečino v trebuhu. 
Zaprtje je sicer pogosta težava, ki se v svetu pojavlja pri do 20 odstotkih ljudi, bolj razširjena pa je med ženskami, kar je povezano s hormonskimi vplivi. Narašča s starostjo - v starejšem življenjskem obdobju trpi za zaprtjem že več kot polovica populacije. 
O normalnem iztrebljanju govorimo, kadar poteka od trikrat na dan pa do enkrat na tri dni. Običajna pogostost odvajanja blata se namreč pri posameznikih razlikuje in je odvisna od metabolizma, prehranjevanja, telesne aktivnosti, izpostavljenosti stresu in reakcije nanj, morebitnega jemanja zdravil, delovanja mišic medeničnega dna, dolžine debelega črevesja, starosti in drugih dejavnikov.

Znaki in simptomi zaprtja so:

• odvajanje blata manj kot trikrat na teden,
• trdo blato,
• napenjanje med odvajanjem,
• občutek nezmožnosti popolne izpraznitve črevesja,
• uporaba tehnik za pomoč pri odvajanju blata, npr. pritisk na trebuh z rokami,
• napihnjenost,
• nelagodje, tiščanje ali blažje bolečine v trebuhu.

Vzroki za nastanek zaprtja

Ločimo primarno in sekundarno zaprtje. O primarni obliki govorimo, kadar nastane kot posledica motenj delovanja oz. gibanja prebavil, ki pa še niso popolnoma raziskane, zato natančnih vzrokov zanje ne poznamo. O sekundarnem zaprtju pa govorimo, kadar do nastanka privede neko drugo stanje ali bolezen, npr:

• starost,
• dehidracija,
• nosečnost,
• telesna neaktivnost,
• bolezni zadnjika in danke (npr. analna razjeda, analna fisura, analna fistula, hemoroidi, kronična vnetja črevesne sluznice),
• mehanske ovire (npr. tumorji, polipi, zarastline po operacijah),
• nevrološke bolezni (npr. multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, možganska kap),
• endokrinološke bolezni (npr. sladkorna bolezen, motnje v delovanju ščitnice ali obščitnic),
• presnovne motnje (npr. povišane vrednosti kalcija v krvi, znižane vrednosti kalija v krvi, povišane vrednosti sečnine v krvi),
• psihiatrične bolezni (npr. depresija, anksioznost, motnje hranjenja),
• zdravila (zaprtje se lahko pojavi kot stranski učinek pri jemanju opiatov, nesteroidnih antirevmatikov (aspirina, ibuprofena, ketoprofena, naproksena..), nekaterih zdravil proti alergijam, tricikličnih antidepresivov, nekaterih zdravil za zdravljenje psihoze, nekaterih zdravil za zdravljenje Parkinsonove bolezni, nekaterih zdravil za zdravljenje povišanega krvnega tlaka in bolezni srca, zdravil proti driski, itd.).

Pogost krivec za nastanek zaprtja je tudi moderni življenjski slog. Dolgi delovniki so povezani s pomanjkanjem časa, neprimerno prehrano s premajhno vsebnostjo vlaknin, premalo gibanja in uživanja premalo tekočin. Stanje pogosto še poslabšajo psihične obremenitve. Velikokrat se zaprtje pojavi tudi zaradi stresa pri spremembi življenjskega okolja (npr. med potovanjem) ali ko oseba ne želi ali ne more uporabiti toaletnih prostorov (npr. poklicni vozniki, delavci za tekočim trakom) in zato zavira refleks siljenja na blato.

Po zaužitju hrane namreč pride do širjenja želodčne in črevesne stene, kar zaznajo možgani in zato sprožijo refleksno potrebo po odvajanju blata. Enako se zgodi, ko blato doseže mišico zapiralko (analni sfinkter). To je mišica, ki krožno obdaja izhod iz črevesja in s krčenjem in sproščanjem nadzoruje izločanje blata skozi zadnjično odprtino. Ker je deloma pod vplivom naše zavestne volje, lahko kljub refleksu poziva na blato slednjega zdržimo. Če to počnemo pogosto, pride do razširitve in zmanjšane občutljivosti črevesne stene, zato se kljub prisotnosti blata v danki refleksna potreba po odvajanju ne pojavi več.

Delovanje mišice zapiralke je odvisno tudi od njene oživčenosti, zato lahko poškodbe hrbtenjače oslabijo njeno funkcijo in povzročijo nezmožnost zadrževanja blata ali pa izgubo refleksnega poziva k odvajanju. Mišica lahko poleg tega zaradi starosti, pooperativnih sprememb ali poškodb izgubi svojo elastičnost in se zato med iztrebljanjem ne more zadostno raztezati, kar vodi v zaprtje. Pri starejši populaciji je problem tudi oslabitev mišic medeničnega dna, kar skupaj s poporodnimi in drugimi spremembami spremeni anatomski položaj danke in oteži iztrebljanje. 

Pri ženskah pomembno vlogo igrajo tudi ciklične hormonske spremembe. Med ovulacijo in menstruacijo jih je veliko zaradi vpliva hormona progesterona bolj nagnjenih k zaprtju, med samo menstruacijo pa odvajajo normalno ali imajo celo driske.

Zapleti

Kadar je zaprtje dolgotrajno, se lahko pojavijo:

• hemoroidi,
• analne razpoke (raztrganine v sluznici zadnjika),
• uhajanje blata (zaradi poškodb sluznice, živcev in mišic medeničnega dna ob pogostem napenjanju med odvajanjem),
• fekalna impakcija (sprijeta kepa trdega, zasušenega blata, ki maši izhod iz danke),
• sindrom kronične bolečine v trebuhu, megakolon in megarektum (nenormalna razširitev črevesja),
• volvulus sigmoida (spodnji del črevesja, imenovan sigmoid, se zavrti okoli svoje osi, kar lahko prekine dotok krvi in povzroči odmiranje črevesja),
• sterkoralni ulkus (razjeda, ki nastane zaradi dolgotrajnega draženja in pritiska zastajajočega blata na črevesno steno),
• prolaps danke (izpad danke skozi zadnjično odprtino).

Preiskave

Za preiskave se odločamo individualno. Vrstni red in izbor preiskav je odvisen od starosti bolnika, trajanja zaprtja, izgleda blata in njegovih primesi ter ugotovitev telesnega pregleda. Opravljamo lahko npr. rektalni pregled, krvne preiskave, rektoskopijo, kolonoskopijo, ultrazvočno preiskavo, rentgensko slikanje s kontrastnim sredstvom, jejunoileografijo ali magnetnoresonančno slikanje, s katerimi lahko ugotavljamo sekundarne vzroke zaprtja. 
V primeru suma na primarni vzrok pa lahko izvedemo naslednje funkcionalne preiskave:

• Meritev orocekalnega tranzita: Bolnik zaužije kapsulo s posebnim sredstvom, vidnim na rentgenski sliki. Po določenem času opravimo rentgensko slikanje in opazujemo razporeditev sredstva po črevesju.
• Anorektalna manometrija: Skozi zadnjik se v danko vstavi cevka s pritrjenim balončkom, ki se v danki napihne. Zunanji konec cevke je povezan z napravo, ki zaznava in meri krčenje mišic. Cevko z balončkom nato povlečemo nazaj na prosto, pri tem pa na zaslonu opazujemo delovanje in koordinacijo mišic, potrebnih za iztrebljanje.
• Ocena delovanja analnega sfinktra: Pri tej preiskavi v danko vstavimo z vodo napolnjen balonček, nato pa merimo čas, ki je potreben, da bolnik balonček iztisne, kot bi iztiskal blato.
• Defekografija: Danko napolnimo s posebno pasto, ki vsebuje sredstvo, vidno na rentgenski ali magnetnoresonančni sliki. Bolnik nato pasto izloči, kot bi izločal blato, medtem pa s slikanjem spremljamo proces odvajanja.
• Elektromiografija mišic medeničnega dna in analnih sfinktrov: S to preiskavo merimo električno aktivnost mišic. Opravimo jo, če sumimo, da je zaprtje posledica motnje v krčenju mišic ali motnje v živčno-mišičnem prenosu.

Zdravljenje

1. Zdravljenje osnovne bolezni 
Če zaprtje nastane kot posledica določene znane bolezni (npr. hemoroidov, polipov, nevrološke bolezni, presnovne bolezni..), je primarni cilj zdravljenja zaprtja seveda zdravljenje osnovne bolezni.

2. Spremembe v prehrani in življenjskem slogu 
Večina ljudi zaužije premalo vlaknin. Povečan vnos vlaknin pri zaprtju zelo koristi, ker poveča težo blata in pospeši njegov prehod skozi črevesje. Na vsakih 1000 zaužitih kalorij moramo zaužiti 16 gramov vlaknin, ki jih najdemo predvsem v otrobih, izdelkih iz polnozrnatih žit, stročnicah (npr. v fižolu, grahu, čičeriki, leči..), drugi zelenjavi (npr. v artičokah, bučah, ohrovtu, brokoliju, korenju, pastinaku, špinači, koruzi, krompirju, sladkem krompirju..), sadju (npr. v hruškah, kiviju, jabolkih, avokadu, figah, slivah, jagodičevju, rozinah, dateljnih..), oreščkih (npr. v mandljih, pistacijah, navadnih in pekan orehih, arašidih..) in semenih (npr. v lanenem semenu, chia semenih, bučnih semenih, indijskem trpotcu..). Res pa je, da lahko nenadno povečanje količine zaužitih vlaknin povzroči napenjanje in vetrove, zato je potrebno količino povečevati postopoma.

Zelo pomembno je tudi pitje dovolj tekočine - vsaj 2 litra dnevno. Velikokrat pomaga naravna mineralna voda z magnezijem (Donat Mg), ki je pri zaprtju svetujemo liter na dan, pri čemer prvi kozarec spijte že zjutraj na tešče.  
K ureditvi prebave lahko pripomorejo tudi probiotična in prebiotična sredstva. Prav tako ne pozabite na redno gibanje - fizična aktivnost namreč poveča aktivnost črevesnih mišic in pospeši prebavo. Tudi s telovadbo je potrebno začeti postopoma, da ne pride do preobremenitve telesa in poškodb.  
Nikoli pa ne prezrite občutka potrebe po odvajanju blata. Če potrebe sploh ne začutite, poskusite kljub temu vsak dan namensko odvajati ob določeni uri. Do nastanka najmočnejšega refleksa za odvajanje pride dvakrat na dan – pol ure po zajtrku in pol ure po popoldanskem obroku, zato je najbolje, da si izberete enega od teh dveh terminov. Ko sedite na straniščni školjki, poskusite položiti noge na pručko. Med čepenjem se namreč spremeni položaj medenice in črevesja, kar olajša izločanje blata.

3. Odvajala  
Če navedeni ukrepi ne pomagajo, lahko posežemo po odvajalnih sredstvih, ki so na voljo v obliki tablet, sirupov, praškov, čajev in svečk. Odvajala so varna izbira le, kadar jih uporabljamo v skladu z navodili. Nekatera odvajala lahko jemljemo samo kratek čas, saj dolgotrajna uporaba vodi v okvare delovanja prebavil. Črevesje se na njihov učinek navadi, zaprtje pa se lahko sčasoma še poslabša. Odvajal ne jemljite, če imate bolečine v trebuhu, vam je slabo in bruhate ali opazite kri v blatu. Prav tako jih nikoli ne uporabljajte v shujševalne namene. Če ste noseči, se pred njihovo uporabo vedno posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom, saj lahko nekatera odvajala povzročijo splav.

Poznamo različne vrste odvajal. Osmotska odvajala v črevo pritegnejo vodo, zato blato postane redkejše in mehkejše. Spodbujajo tudi krčenje stene debelega črevesa in tako pospešijo prehajanje blata skozi črevesje. Ob tem lahko povzročajo trebušne krče in vetrove. V to skupino odvajal uvrščamo npr. laktulozo, sorbitol, natrijev sulfat, magnezijev sulfat (grenko sol) in glicerinske svečke. Prednost odvajal v obliki svečk je hiter nastop delovanja - do učinka pride v tem primeru namreč že po 15-30 minutah, pri ostalih oblikah pa šele po več urah. Osmotska odvajala moramo zaužiti z veliko tekočine, saj lahko sicer zaradi zadrževanja vode v črevesju povzročijo dehidracijo organizma.

Glicerinske svečke spadajo tudi v skupino odvajal, ki jim pravimo mehčalci blata. Ta odvajala blato zmehčajo, povečajo njegovo drsljivost in olajšajo prehod skozi črevesje ter sam proces iztrebljanja. Kot mehčalec lahko uporabite tudi košček masla, ki ga s prstom vstavite v danko.
Naslednja skupina odvajal so volumska odvajala, ki delujejo tako, da v črevesju nabreknejo in povečajo volumen blata. Posledično se črevesna stena močneje raztegne, kar zaznajo živci in spodbudijo črevesje h krčenju - blato pa se zato začne pomikati naprej. Volumska odvajala črevesno vsebino tudi zmehčajo, zato jo je lažje izločiti. Ker vsebujejo sluzi, omogočijo tudi lažje drsenje blata skozi črevo. V to skupino uvrščamo npr. laneno seme, seme indijskega trpotca, otrobe in metilcelulozo. Učinek nastopi sorazmerno počasi (šele po nekaj dneh), vendar v nasprotju z nekaterimi drugimi vrstami ta odvajala ne motijo normalnega delovanja črevesja, zato se lahko uporabljajo tudi dalj časa, torej pri kroničnem zaprtju. Tudi pri uporabi volumskih odvajal je potrebno piti veliko tekočine. 

Stimulantna (kontaktna) odvajala uporabljamo, če druge oblike odvajal ne zaležejo, če je potreben hiter nastop učinka ter pred nekaterimi preiskavami črevesja. Delujejo tako, da neposredno spodbujajo črevesno steno h krčenju in posledičnemu potiskanju blata naprej, hkrati pa v črevo pritegnejo tudi vodo in tako blato mehčajo. Med uporabo se velikokrat pojavijo trebušni krči. V to skupino odvajal spadajo npr. bisakodil, sena in skorja navadne krhlike. Primerna so za lajšanje težav pri kratkotrajni zaprtosti - jemljemo jih lahko namreč le 7-14 dni, saj lahko daljša uporaba okvari črevesno sluznico, poruši elektrolitsko ravnovesje v telesu in še poslabša težave z zaprtjem. Do učinka pride v 6-12 urah po zaužitju, svečke z bisakodilom pa delujejo že po 15 do 30 minutah. Stimulantna odvajala niso primerna za uporabo pri otrocih, nosečnicah in doječih materah ter pri bolnikih z vnetnimi črevesnimi boleznimi (Chronovo boleznijo, ulceroznim kolitisom).

Poleg naštetih odvajal so na voljo tudi svečke, ki vsebujejo natrijev hidrogenkarbonat in natrijev dihidrogenfosfat. Zdravilo sproži refleks za izpraznitev črevesja, učinek pa nastopi v 15 do 30 minutah. Odvajalo ne povzroča odvisnosti in se lahko varno uporablja pri vseh vrstah zaprtja (tudi pri dolgotrajnem) ter tudi za izpraznitev črevesja pred diagnostičnimi postopki ali kirurškimi posegi.

4. Mehanski postopki 
Trde čepe zasušenega blata v danki je mogoče odstraniti tudi s prstom - najlažje to stori zdravnik med rektalnim pregledom. Nekaterim bolnikom ustreza postopek klistiranja, pri katerem črevo izpiramo z vodo, kar še posebej koristi v primerih sprijetega zasušenega blata v spodnjem delu črevesja, ki ga voda zmehča in olajša izločanje. Poleg tega voda črevo raztegne in ga tako spodbudi h krčenju. Največkrat se uporablja navadna topla voda, včasih pa tudi voda z dodatki (npr. soljo). Pred uporabo katerih koli dodatkov je nujen posvet s strokovnjakom, saj lahko klistiranje s preveč koncentrirano raztopino povzroči vnetje črevesne sluznice ali celo nastanek razjed.  
Redna uporaba tega postopka lahko okvari naravni refleks odvajanja blata, zato je priporočljiva le za zelo zaprte bolnike, ki ne morejo odvajati blata na noben drug način. Izvajamo ga tudi pred porodom ter pred preiskavami in operativnimi posegi na črevesju. Pripomočki za klistiranje so na voljo v lekarnah, pri njihovi uporabi pa vedno natančno upoštevajte navodila, saj je lahko nepravilno klistiranje tudi nevarno. Če cev vstavimo pregloboko, si lahko črevo ranimo, v skrajnih primerih pa ga tudi predremo.

5. Učenje pravilnega iztrebljanja 
Pri nekaterih ljudeh je vzrok zaprtja lahko tudi napačna uporaba mišic medeničnega dna med iztrebljanjem. V teh primerih lahko pomaga t.i. biofeedback trening. Bolnik pri tem izvaja posebne vaje, s katerimi se nauči pravilno sprostiti mišice medeničnega dna, kar olajša izločanje blata.

6. Operativno zdravljenje 
Pri nekaterih vzrokih zaprtja (npr. tumorjih, zožitvah črevesja) je potrebna kirurška odstranitev prizadetega dela črevesja.

Kaja Mohorko, dr. med. 
www.kajamohorko.com